自1964年发布第一份有关吸烟对健康影响的美国卫生总监报告[1]以来，50年的时间内，从上万份研究中获取了大量的数据，流行病学、临床医学、病理生理学、细胞生物学等多学科证明了吸烟对人体健康带来的具有严重后果的影响[2]。迄今为止，烟草使用仍然是全球最大可预防的疾病和死亡原因[3]。
一、背景
1978年，中国经济开始崛起，从一个农村和农业社会向城市化和工业化社会转变。中国的烟草业也快速发展，1978年以来，卷烟产量快速增加，到1990年卷烟产量较1978年增加了2.8倍，达到了16 302亿支，2014年更增至26 098亿支[4]。跨国烟草公司把烟草制品向发展中国家倾销。要健康还是要经济，从20世纪90年代初就成了一个争论的话题。中国的医学专家们敏锐地意识到烟草流行带来的健康问题必然会给中国人民的健康带来巨大的影响。
1990年，时任中国卫生部部长的陈敏章教授提议成立了中国控制吸烟协会（当时的名称为中国吸烟与健康协会），开启了中国烟草控制的历程。证明烟草流行的问题，以及烟草对中国人健康的危害是当时中国控烟的关键问题。1984年[5]和1996年[6]两次全国性的烟草流行病学调查揭示20世纪90年代，男性烟草流行已经达到高峰，吸烟率达到67%。20世纪90年代末期，一项覆盖300万人的病例对照研究[7]和25万人的前瞻性研究[8]，均揭示按此烟草流行模式，2000年将有100万人死于与烟草有关的疾病；如果没有进行有效的烟草控制，到2030年烟草归因死亡将增至每年200万，到2050年将增至每年300万。目前30岁以下的男性，至少2亿人成为吸烟者；按照上述的烟草所致的疾病的相对危险度来推测，其中半数将因吸烟而死亡。到22世纪中叶，累计死亡总数将达1亿，其中有一半将在35~69岁之间死去。
这些研究结果引起了很大的反响。1997年8月24至28日，在北京举行的第10届世界烟草或健康大会，以"烟草：不断蔓延的瘟疫"作为大会主题，确立了烟草流行对中国人民健康的影响，并响应第9届吸烟或健康会议的提议，进一步建议世界卫生组织（WHO）主持制定国际公约，促进全球烟草控制，遏制烟草流行在发展中国家蔓延。
2000年，WHO《烟草控制框架公约》（《公约》）谈判正式启动。由发展改革委、卫生部和国家烟草专卖局等10多个部委组成的中国政府代表团参与了《公约》的谈判。《公约》从整体上对控烟的意义、控烟策略、工作机制等进行了全方位描述，为如何有效控烟指明了方向。烟草企业也意识到，伴随着《公约》生效，烟草业的利益必然会受到影响。中国国家烟草专卖局支持的"WHO烟草控制框架公约对案及对中国烟草影响对策研究" （简称双对）出台[9]，该书详细地论述了如何应对《公约》，针对主要条款，提出了应对策略。一个国家的政府部门，可以公然出台一本反制本国政府批准的国际公约的图书，还获得烟草专卖局的科技进步奖，也算天下奇闻。
无论如何，经过3年多6轮谈判，《公约》终于在2003年3月1日谈判成功，2003年56届世界卫生大会获全票通过；按照公约组织法，"公约自第40份批准、接受、核准、正式确认或加入的文本交存于保存人之日后第90天起生效" 。公约于2005年2月27日正式生效。截至2014年底，已经有180个国家批准了公约，覆盖了世界90％的人口。2003年11月10日，中国常驻联合国代表王光亚代表中国签署了《公约》，成为第77个签约国；2005年8月全国人大第17届常委会批准WHO《公约》；《公约》于2006年1月8日在中国正式生效执行。中国于此开启了在《公约》指导下的控烟活动。
二、控烟与反控烟的博弈
中国政府2007年成立了部际控烟协调领导小组，根据公约内容和部门职责，由相关部门分别负责相关公约条款的执行。控烟活动似乎日益走入坦途。但实际上，"要经济还是要健康"一直是困扰中国控烟的关键问题。烟草企业是一个庞大的国有企业，既是国家的纳税大户，也是某些地方经济的支柱产业，10年来，控烟与反控烟的博弈一直没有停止过，主要表现在以下几个方面。
1．控烟之初，国家烟草专卖局就以政府部门身份，进入政府代表团，继后成为部际控烟协调领导小组成员，从政府角度弱化或阻碍烟草控制；针对《公约》条款中文版本的翻译来软化《公约》条款的力度，如第13条中"Comprehensive"翻译为"广泛"还是"全面"的博弈，最后形成了"广泛禁止所有烟草广告"的文理不通的文本，控烟与反控烟方都为今后的国内法制定留下依据。
2．公约禁止使用"淡味、低危害卷烟"误导和欺骗吸烟者，国家烟草专卖局把降低卷烟焦油含量，推广"低害"卷烟说成是履约行动，控烟一方多次反驳，揭露烟草企业的骗局。
3．全社会，包括百名院士揭露"烟草院士"欺骗社会、愚弄科学的行径；2013年国家烟草专卖局（中国烟草总公司）推荐的《中式卷烟特征理论体系构建及应用》入选科技部的科学技术进步奖，终因控烟界的反对而落空。
4．公约禁止所有的烟草广告、促销和赞助，但是中国烟草企业制造了很多荒唐的烟草广告、促销和赞助的闹剧[10]，其中最典型的要算烟草企业赞助的烟草希望小学，称"天才出于勤奋，烟草助你成才" ，已被国际社会列为烟草业向青少年营销烟草的典型案例[11]。
5．《公约》在中国生效5周年时，中国几乎未在公约的任何一个条款中做出实质性进步，中外专家联合评估报告[12]指出：加入WHO《公约》5年来，我国控烟政策履约得分仅为37.3分（百分制），与《公约》要求差距巨大；并指出烟草业阻挠控烟工作是导致控烟效果不佳的根本原因。
三、中国控烟的进展
从专家学者到人大政协代表，从专业机构到媒体，从非政府组织到政府各部门，尤其是卫生部门、工商、广电、财政和法律部门，都积极呼吁烟草控制。到2015年，中国终于可以说，我们在履行《公约》中有了一些骄人的成绩。
1．经过各方近10年的努力，一所一所无烟医院、无烟学校的建设为后来的立法奠定了基础；越来越多的人知道了二手烟烟雾的健康危害；一个城市、一个城市的立法推动，目前已在18个城市中出台了基本符合《公约》第8条精神的禁止在公共场所吸烟的法规；法规已经覆盖了1.4亿人口，受益人群占全国人口的10%。2013年12月，中共中央办公厅、国务院办公厅的"关于领导干部带头在公共场所禁烟有关事项"的通知，也对引领社会控烟工作发挥了重要作用；特别是北京出台的无烟法规中，所有"带顶、带盖"的公共场所、工作场所和公共交通工具均100％禁烟。将进一步推动国家层面的公共场所禁止吸烟法规的出台。
2.2015年4月由人大批准通过的《广告法》，基本做到了全面禁止所有烟草广告。这个政策条款的实现，是和烟草企业较量的一次胜利。纠正了烟草专卖局阻碍《广告法》中对全面禁止烟草广告的修订，试图为烟草广告留下空间的企图。最终在《广告法》中实现了全面禁止所有烟草广告。
3．经国务院批准的卷烟提税顺价政策方案要求，自2015年5月10日起对国产卷烟和进口卷烟的批发价格、建议零售价格进行调整，要求所有在销国产卷烟和进口卷烟批发价格均上调6%。据专家估计，此措施实施后，1年的烟草税要增加1 300多亿；与2009年的税价分离、涨税未加价的加税政策不同，此次涨税后，理论上每包烟的零售价会增长7%~10%[13]。
四、中国控烟面临的挑战和对策
然而，中国政府作为缔约国，与对《公约》的承诺，和全球控烟运动中各国的进展，以及烟草对中国人民健康危害相比，中国的烟草控制运动还远远赶不上形势的要求。
烟草制品包装上的健康警告对任何有效的烟草控制策略都极其重要。健康警告提高公众对烟草使用所致严重健康风险的意识，确保烟草制品包装告诉人们装在里面的致命产品的真相。然而，中国对卷烟危害的警示几乎没有什么进展。《公约》11条明确要求各缔约方在批准公约3年内，在所有烟草制品包装上放置明确的大幅健康警示，并轮换使用。但由中国国家烟草专卖局负责这项规定的执行，却仅仅是几条不变的语句：吸烟有害健康，戒烟有益健康，完全不符合《公约》的要求。2014年世界上已有73个国家的烟盒健康警示已经达到《公约》要求[14]，2015年有77个国家使用了图形警示[15]；在澳大利亚等国，已经制定法律要求卷烟制品采用朴素包装，即除了大面积的图形健康警示外，禁止在烟盒上使用品牌颜色、标志和其他标记。但中国作为公约生效10年的缔约国，本该在履约第3年就实现的条款，依然遥遥无期。负责此项工作的烟草专卖局如何向人民交待呢？
其次，烟草虽已征税，但目前的税率依然很低，专家估计目前卷烟税率为56%，且烟草价格并不足以抵消通货膨胀的速度，实际上，卷烟的真正价格是降低的。2014年中国卷烟的真实价格较2008年下降了50%[16]。而菲律宾、波兰、俄罗斯、泰国、土耳其、乌克兰等国，通过调税，卷烟的真正价格增加了，起到了控烟效果。这也是为什么联合国机构联合呼吁中国通过烟草税加大控烟力度以挽救数百万人生命[17]。
各国利用烟草所得税收，主要用以民众的健康、医疗等支出，但据专家介绍，"中国目前还没有，只是简单的说统收统管" [18]。这也是中国民众对中国烟草征税并不十分支持的原因之一。
最重要的控烟措施之一是帮助吸烟者戒烟。可惜的是，中国戒烟的比例落在很多国家的后面。全球成人烟草调查显示，14个发展中国家中，中国排名倒数第2[19]。2010到2015年，戒烟成功的比例从13.7％增加到14.4%，仅仅增加了0.7%[20]。虽然有越来越多的吸烟者尝试戒烟，但并没有得到有效指导，加上大环境的支持力度不够，戒烟后复吸的比例明显高于戒烟成功比例，达到30％以上。20多年前，医学专家就倡导戒烟门诊，在过去的20多年中，戒烟技术、药物的研制是成功的，为什么戒烟仍然不能成功呢？按照《公约》执行指南，戒烟最关键的几个要点在中国都没有保障：（1）缺乏充足的戒烟服务的提供者。中国有3亿多吸烟者，只有把戒烟服务纳入基本医疗卫生服务的范畴，才能使众多吸烟者获得戒烟服务。但目前戒烟门诊只建立在三级医院，能够得到戒烟服务的比例自然会很低；（2）缺乏有效的戒烟服务，包括必要药物的可及性。一般医生没有相关的药物，无法提供合格的戒烟服务；（3）缺乏戒烟服务的基础保证，除了浙江等少数省份外，多数省份目前戒烟服务并未明确纳入社区卫生服务和基本公共卫生服务的项目，服务费用也未纳入医保，或通过激励措施对戒烟服务提供一定的补贴，戒烟服务很难惠及多数吸烟者。从长远来看，如果依然有3亿以上的吸烟者，慢性病管理就很难收到效果，医疗费用也难以控制。健康问题导致看病难、看病贵时，往往会成为一项政治问题。在社区卫生服务中心把戒烟作为一项基本卫生服务或一项基本公共卫生服务时，是推进慢性病控制，提高健康覆盖的一项基本措施，将会显著减少健康的不公平。
烟草控制是全球健康促进的一项长远基本策略。中国作为框架公约的履约国，前面还有很长的路要走。出台国家一级的室内公共场所和工作场所禁止吸烟的法规，有效执行2015年9月1日生效的《广告法》，全面禁止所有烟草广告，烟草继续加税、烟草税收用于健康医疗，戒烟服务纳入基本医疗卫生服务，停止对低焦油卷烟是低危害卷烟的误导性宣传，针对延误甚至阻碍图形健康警示上烟盒的控烟措施、误导公众等问题问责国家烟草专卖局，这些是未来中国需要进一步推动实施的控烟关键策略。但我们都意识到，这些控烟措施的有效执行，既在控烟策略之内，更在控烟策略之外：医改的内容，烟草企业利益集团不要干预公共政策，这都取决于中国社会的良性运转，法制的健全，公民社会对控烟的民主参与，控烟任重道远。
参考文献
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